Terapia della polpa vitale: un trattamento di elevata efficacia – Testimonianza e case report di Jenner Argueta D.D.S. – M.Sc.

​Caso clinico presentato dal dott. Jenner Argueta M.Sc. Larga parte della popolazione decide di rivolgersi al dentista solo in presenza di carie dentale notevolmente estesa. In molti casi, i pazienti optano per l’estrazione precoce dei denti a causa dei costi elevati della terapia endodontica e del restauro dei denti posteriori (1, 2).

Introduzione

L’importanza di mantenere la vitalità del complesso polpa-dentina, la ricerca di alternative alla terapia canalare e l’utilizzo di procedure minimamente invasive hanno determinato un ampio consenso per l’approccio conservativo al danno pulpare. Oggi, l’elevata percentuale di successi del trattamento della polpa vitale (VPT, Vital Pulp Therapy) è un elemento fondamentale alla base della scelta di tale procedura (3, 4). La prognosi favorevole è in parte dovuta agli attuali protocolli di trattamento, alla comprensione dei processi biologici e ai materiali disponibili in caso di malattia pulpare reversibile.

Una diagnosi accurata rappresenta il fattore più importante e complesso nel processo decisionale sul trattamento da adottare. Determinare il grado preciso di infiammazione della polpa non è un compito facile, visti i limiti degli attuali test diagnostici, dei fattori soggettivi e della corretta interpretazione delle informazioni cliniche da parte dell’operatore (5-7). È ampiamente noto che il successo di una procedura VPT si consegue solo se lo stadio di infiammazione pulpare è reversibile (pulpite reversibile). È importante tener presente che gli attuali test di sensibilità della polpa non sono completamente affidabili (6, 8).

Incappucciamento diretto della polpa. Tecnica clinica.

Nel caso clinico descritto di seguito, analizziamo la tecnica consigliata per eseguire l’incappucciamento pulpare diretto nei casi di esposizione franca della polpa con diagnosi di pulpite reversibile. Questo caso è stato selezionato per l’elevata frequenza con cui si presenta.

Il paziente ha riferito dolore a breve termine al primo molare inferiore destro o 46 (Fig. 1). Mediante radiografia, valutazione clinica e analisi dell’anamnesi clinica del paziente, la causa del dolore è stata identificata in una lesione cariosa estesa (Fig. 2), dovuta a un processo di pulpite reversibile.

Il dente è stato isolato tramite diga in gomma, uncino in acciaio inossidabile e diga liquida fotoindurente posizionata attorno all’uncino per prevenire la contaminazione batterica dell’area da trattare. La carie è stata rimossa circonferenzialmente dalla corona verso il margine cervicale per limitare il passaggio dei batteri nello spazio del tessuto pulpare (9). L’esplorazione del pavimento di preparazione della cavità ha mostrato l’esposizione della polpa (Figg. 3 e 4). Si consiglia sempre di esplorare il pavimento di preparazione della cavità con una sonda endodontica, per evitare di trascurare zone minori di polpa esposte alla carie.

In caso di emorragia del tessuto pulpare esposto, è necessario applicare una pressione prolungata per 40-60 secondi con un cotton fioc inumidito con soluzione fisiologica sterile (10), seguita dalla disinfezione della cavità con ipoclorito di sodio allo 0,5%. Successivamente, la polpa è stata ricoperta direttamente con Biodentine, sostituto bioattivo della dentina (Figg. 5 e 6), posizionato a strati incrementali; poiché il materiale indurisce in 12 minuti, è stato possibile attendere il tempo indicato affinché il restauro potesse essere eseguito nella stessa sessione (11). Il restauro definitivo è stato effettuato in un secondo momento, utilizzando resina composita con la tecnica dello strato obliquo (Fig. 7) allo scopo di ridurre al minimo la contrazione del materiale (12).

La qualità del restauro definitivo e il suo ottimale adattamento alla struttura dentinale per prevenire infiltrazioni sono fattori chiave per il successo della procedura nel lungo termine. Nella radiografia finale sono visibili il corretto adattamento marginale e la continuità del restauro con il tessuto dentale (Fig. 8). Sette giorni dopo il trattamento, è stata effettuata una valutazione per garantire che il paziente fosse completamente asintomatico e rispondesse ai test di sensibilità in modo normale. In tutti i test si è ottenuta una risposta tissutale conforme.

La facilità di manipolazione è una delle principali caratteristiche di Biodentine e l’elevata resistenza alla compressione lo rende ideale come sostituto della dentina; inoltre, offre una buona adesione alla struttura dentale. Le sue caratteristiche ne consentono un facile posizionamento nella zona da trattare e l’utilizzo come base per il restauro definitivo sotto forma di intarsio. La Fig. 9 mostra la procedura adottata. All’esame radiografico a due anni è possibile osservare la retrazione del corno pulpare mesiale. Uno dei vantaggi più apprezzati di Biodentine è che non pigmenta i tessuti dentali, proprietà che lo rende ideale per eseguire l’incappucciamento della polpa nel settore anteriore.

Fig. 1. Primo molare inferiore destro (46) affetto da carie profonda. Isolamento totale prima della rimozione della carie.

Fig. 2. La radiografia bite-wing mostra la presenza di lesione cariosa a carico del 46.
Il tessuto demineralizzato è situato in prossimità del corno pulpare mesiale.

Fig. 3. e Fig. 4. Esposizione della polpa a livello del pavimento di preparazione della cavità, con emorragie minime e facilmente controllabili.

Fig. 5. & Fig. 6. Posizionamento di Biodentine in strati incrementali con l’aiuto di un compattatore endodontico.

Fig. 7. Restauro definitivo del 46 con intarsio.

Fig. 8. Radiografia finale. Si possono notare i diversi strati di materiali utilizzati e il corretto adattamento marginale.

Fig. 9. Terapia della polpa vitale sul 46.
Dopo 2 anni si può osservare la retrazione del corno pulpare mesiale.

Materiali utilizzati nella terapia della polpa vitale

Tra i materiali utilizzati nella terapia pulpare si annoverano i cementi a base di idrossido di calcio e le bioceramiche (10). Queste ultime sono materiali biocompatibili che si dividono in tre gruppi principali: 1. Cementi bioinerti ad alta resistenza; 2. Cementi bioattivi che creano legami chimici con il tessuto mineralizzato; 3. Materiali biodegradabili che partecipano attivamente ai processi metabolici dell’organismo (13). Nelle procedure di terapia della polpa vitale possono essere utilizzati numerosi materiali; i più noti sono l’MTA e i cementi a base di silicato di calcio di ultima generazione, come EndoSecuence BC RRM, Biodentine e CeraPutty, tra gli altri. Tutti questi materiali appartengono al gruppo dei cementi bioattivi.

Biodentine è un sostituto della dentina che contribuisce alla dentinogenesi e mostra le seguenti proprietà biologiche: pH alcalino, biocompatibilità, proprietà antibatteriche, rilascio di ioni calcio e idrossile, buone proprietà di sigillatura dei margini e insolubilità a contatto con i fluidi orali. Anche la sua radiopacità è simile a quella della dentina, e il tempo di presa è pari a circa 12 minuti; inoltre, non provoca pigmentazione dei tessuti dentali (14-18), proprietà che lo rende uno dei materiali d’elezione quando è necessario eseguire trattamenti che coinvolgono la zona coronale e cervicale, soprattutto nei settori anteriori.

Prognosi

Una diagnosi corretta è essenziale per il successo della VPT. Il caso ideale è quello che presenta una diagnosi di pulpite reversibile senza una storia di dolore dentale spontaneo o di lunga durata (6). È generalmente accettato che una storia di dolore spontaneo o notturno sia associata all’esistenza di un processo infiammatorio irreversibile della polpa (19, 20). In tali casi, il successo dell’incappucciamento diretto potrebbe essere messo in dubbio (21), sebbene alcuni studi indichino che la VPT possa avere successo anche in situazioni simili (1, 22-24).

Per quanto riguarda il successo a lungo termine nelle procedure VPT, un restauro definitivo del dente che garantisca un’adeguata sigillatura dei margini insieme all’assenza di contaminazione batterica durante la procedura rientrano tra gli aspetti più importanti per evitare la comparsa di una successiva infiammazione pulpare (25, 26). Nel follow-up fino a 10 anni, la percentuale di successi osservata per la terapia della polpa vitale che utilizza cementi bioattivi è superiore all’85% (3, 27), una percentuale piuttosto alta per una procedura dentale su tale intervallo temporale.

Conclusioni

Da un punto di vista del tutto ottimistico, l’obiettivo finale di qualsiasi procedura restaurativa e/o endodontica dovrebbe essere quello di mantenere la vitalità della polpa e la funzionalità del dente in assenza di sintomi (28).

Sulla base dei risultati riportati in diversi studi di ricerca clinica (1-5, 17, 18, 25, 29-31), possiamo concludere che la VPT su denti con pulpite reversibile rappresenta un’opzione terapeutica di elevata efficacia per mantenere la vitalità della polpa.

Dott. Jenner Argueta D.D.S. – M.Sc.

jennerargueta@gmail.com

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Il dott. Jenner Argueta ha conseguito un master in Odontoiatria ed endodonzia presso l’Università di San Carlos de Guatemala, dove ha ottenuto numerosi premi per gli eccellenti risultati ottenuti come studente. Ha ricoperto l’incarico di Presidente dell’Accademia di endodonzia del Guatemala (2016–2020) ed è ricercatore certificato presso il Consiglio nazionale guatemalteco per la scienza e la tecnologia. Inoltre, è relatore internazionale e professore alla facoltà di Endodonzia presso l’Università Mariano Galvez de Guatemala. La sua pratica clinica è incentrata sulla microendodonzia e sull’odontoiatria microrestaurativa.

Coautrice.

Ana Lucía Orellana D.D.S.

Studio dentistico privato. Studi di odontoiatria microscopica Argueta-Orellana.
Coordinatrice clinica.