L’adesione ai nuovi materiali di silicato di calcio: una discesa agli inferi?

Negli ultimi decenni, la facilità di utilizzo e l’efficacia degli adesivi impiegati per la realizzazione di restauri in composito sono migliorate in modo significativo. Si è passati da procedure che richiedevano vari flaconi e diversi passaggi a procedure one-bottle e con pochi step. Inoltre, hanno fatto il loro ingresso sulla scena nuovi biomateriali con proprietà simili ai tessuti dentali, come Biodentine.

Smalto e dentina, quindi, non sono più gli unici substrati di adesione. La comprensione delle proprietà fisiche e chimiche di ciascun substrato e l’impiego di adesivi di ultima generazione rappresentano la strada verso il successo dell’adesione ai nuovi biomateriali.

Odontoiatria adesiva: la profonda (ri/e)voluzione degli ultimi anni

Negli ultimi 50 anni, l’odontoiatria restaurativa è cambiata profondamente grazie a numerose innovazioni che hanno modificato radicalmente il lavoro dei dentisti.

Il primo cambiamento importante è stato l’avvento dei compositi acrilici fotoindurenti e dei relativi adesivi. All’inizio, l’adesione era una sfida dai risultati alquanto problematici e imprevedibili.

L’adesione allo smalto, un substrato fortemente mineralizzato, richiedeva un’esposizione prolungata a prodotti ad elevata acidità, i mordenzanti, che ne modificavano la struttura in modo da avere un’adesione efficace e duratura.

L’adesione alla dentina è sempre stata più complessa: a causa della presenza di componenti strutturali organici (collagene), la mordenzatura risulta più problematica e la disidratazione dentinale riduce il livello di adesione da discreto a completamente inefficace.

Non si può negare la complessità di tali procedure per i dentisti. Innanzitutto, si tratta di procedure molto articolate: utilizzo di vari prodotti in una sequenza specifica (mordenzante, primer, miscelazione dell’agente di adesione A con l’agente B), risciacquo, fotopolimerizzazione e asciugatura (evitando la disidratazione) e ulteriori passaggi intermedi. L’adesione alla dentina ha sempre richiesto notevole motivazione e determinazione a causa della maggiore complessità, ai tempi più lunghi delle sedute e al numero di flaconi necessari.

Inoltre, i livelli di adesione possono variare ampiamente. All’inizio degli anni 2000, il prof. Degrange organizzò in Francia una serie di test denominati “Battles of the bonds” durante i quali i dentisti effettuavano procedure adesive su denti estratti e ne misuravano i valori ⁽¹⁾. I risultati furono piuttosto sorprendenti: in una procedura controllata, la stessa marca di adesivo poteva mostrare variazioni nei valori di adesione non solo da un dentista all’altro, ma anche per lo stesso dentista e da un dente all’altro, dimostrando che l’efficacia adesiva dipendeva anche dall’operatore.

Fu allora che si verificò il secondo cambiamento importante: il lancio degli adesivi self-etch (automordenzanti). Per superare le difficoltà legate alla mordenzatura della dentina, si aumentò il livello di acidità del primer, rendendo superflua la mordenzatura convenzionale con acido fosforico: un approccio più rispettoso per la dentina. All’inizio, i valori di adesione con i prodotti self-etch non furono entusiasmanti, ma i produttori fecero di tutto per sviluppare adesivi sempre più efficaci con un numero ridotto di step e materiali.

La mordenzatura totale (total-etch) era la strada da percorrere per l’adesione allo smalto, mentre la mordenzatura self-etch era quella adatta per l’adesione alla dentina. Una situazione ottimale? Non proprio, poiché agli adesivi si richiedeva maggiore semplicità e versatilità.

Il terzo cambiamento importante si è avuto qualche anno fa, con la comparsa sul mercato degli adesivi universali. Un solo flacone utilizzabile con o senza mordenzatura preventiva, a seconda del substrato di adesione, e mordenzatura selettiva, in caso di restauri che richiedono l’adesione sia allo smalto che alla dentina.

Silicati di calcio: un nuovo substrato adesivo

Tutto questo è ragionevole in presenza di smalto e dentina; ma cosa succede se l’adesione avviene con altri substrati? Poiché per motivi biologici la resina composita non dovrebbe essere posizionata direttamente sopra o vicino alla polpa, nel 2010 Septodont ha lanciato Biodentine™, un cemento a base di silicato di calcio per imitare la dentina sana sia in termini meccanici che biologici, introducendo così il concetto di restauro Biobulkfill.

Biodentine™ presenta numerosi vantaggi: innanzitutto, rilascia ioni calcio e idrossido di calcio che aumentano il pH, contribuendo alla remineralizzazione della dentina adiacente e limitando al tempo stesso lo sviluppo batterico che necessiterebbe di un ambiente acido. Gli studi hanno dimostrato che Biodentine™ attiva la differenziazione delle cellule staminali in cellule simili agli odontoblasti che creano dentina terziaria e ciò potrebbe avere proprietà antinfiammatorie che sono alla base della riduzione del dolore osservata nei pazienti.

Trattandosi di un cemento a base acquosa, Biodentine™ non mostra limitazioni alla profondità di indurimento. Può essere utilizzato in preparazioni molto profonde, ad esempio, durante pulpotomia nei molari, posizionandolo in un unico strato. Consente, quindi, di lavorare più velocemente e più in profondità mantenendo la vitalità della polpa. Da qui il concetto di restauro Biobulkfill, che rappresenta un’ulteriore svolta innovativa nell’odontoiatria restaurativa: Biodentine viene posizionato a partire dalla polpa fino alla parte superiore della preparazione, indipendentemente dalla profondità.

Tuttavia, rimane il quesito fondamentale di come effettuare l’adesione a Biodentine™. Avendo una composizione 100% minerale, senza parti organiche, Biodentine™ va considerato alla pari dello smalto (sottoposto a total-etch), o invece, come si sostiene, deve essere considerato simile alla dentina (self-etch)? Come assicurare un’adesione efficace? Dovremmo considerare solo i valori della forza di adesione? Visto che Biodentine™ presenta un pH elevato, può interferire con il pH acido degli adesivi?

Molte domande su cui riflettere o per le quali addirittura rischiare l’insonnia!

In realtà, l’adesione di un composito in resina a Biodentine™ è abbastanza semplice, a patto di chiarire la sua chimica di base.

I cementi a base di silicato di calcio presentano un ciclo di evoluzione dell’indurimento di circa un mese, al termine del quale, raggiungono la loro durezza finale e possono essere considerati materiali minerali al 100%, proprio come lo smalto, ma con valori diversi di durezza e resistenza all’usura. Il processo di indurimento continua dopo il posizionamento nella preparazione cavitaria, e bisogna fare attenzione che nulla interferisca con tale processo o lo inibisca; pertanto, questi materiali dovrebbero essere considerati simili alla dentina e ricevere trattamenti con livelli inferiori di acidità.

Se utilizzato come sostituto della dentina danneggiata in una preparazione cavitaria, Biodentine™ consente di realizzare il restauro definitivo in composito nella stessa sessione, oppure in una sessione successiva se, ad esempio, la polpa necessita di un monitoraggio di alcune settimane.

Pertanto, se l’adesione del composito finale avviene nella stessa sessione, sarà più adatto un adesivo self-etch, poiché è meno acido di un adesivo total-etch e quindi non interferirà con l’adeguato indurimento di Biodentine™. In tal caso, gli studi hanno dimostrato che la forza di adesione è simile a quella di un cemento vetroionomerico.

Se l’adesione del composito finale a Biodentine™ avviene in una sessione successiva, compresa tra 2 settimane e 6 mesi, allora sarà possibile eseguire una procedura self-etch o total-etch.

Di fatto, un’ascesa al cielo

Da un punto di vista clinico, la necessità di Biodentine™ nelle preparazioni profonde è ovvia: più ci avviciniamo alla polpa, maggiore è la necessità di protezione. Ma Biodentine™ non è una protezione passiva come altri materiali dentali. È altamente biocompatibile nei confronti della polpa, contribuendo a conservare le sue difese naturali – ovvero, dentina terziaria e ponti dentinali ⁽²⁾ – contro gli attacchi batterici.

Nelle preparazioni profonde, il tessuto cariato verrà rimosso, ma, ovviamente, lo smalto e la dentina sani verranno lasciati in situ; pertanto, la cavità in cui deve avvenire l’adesione al composito è un mix di Biodentine™, dentina e smalto. In tal caso, è consigliabile l’uso di un adesivo universale con mordenzatura selettiva.

Sia che il dentista decida di realizzare l’otturazione definitiva in composito nella stessa sessione o in una seduta successiva, l’adesivo a mordenzatura selettiva consente di impiegare il mordenzante solo dove è necessario: sullo smalto. Ciò ottimizzerà la forza di adesione a tutti i substrati, qualsiasi sia la loro natura.

L’adesione del composito in una preparazione profonda in cui sono presenti Biodentine™, dentina e smalto diventerà, quindi, facile, comoda ed efficace: i pazienti diranno addio al dolore e saranno più che soddisfatti degli splendidi restauri e del sorriso ritrovato.